地域包括支援センター及び指定介護予防支援事業所関係

1　地域包括支援センター関係

（1）地域包括支援センター設置等計画事前申請書

地域包括支援センター設置等計画事前申請書

申請書 (Word形式:31KB )

事業計画書

計画書  (Word形式:67KB )

申請者経歴書 (Word形式:41KB )

経歴書 (Word形式:41KB ) 

地域包括支援センター設置等計画事前申請書記載要領 (PDF形式:209KB )
添付書類について (PDF形式:72KB )

（2）地域包括支援センター設置の届出書

地域包括支援センター設置の届出書  (Word形式:42KB )

地域包括支援センターの届出に係る記載事項 (Word形式:97KB )
届出に係る添付書類一覧 (Word形式:31KB )
地域包括支援センター（指定介護予防支援事業所を含む）職員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:66KB )
平面図 (Excel形式:21KB )
職員の経歴書 (Word形式:45KB )

（3）地域包括支援センター変更届出書

地域包括支援センター変更届出書  (Word形式:175KB )

地域包括支援センターの届出に係る記載事項〔変更届出用〕 (Word形式:97KB )
地域包括支援センター（指定介護予防支援事業所を含む）職員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:66KB )
職員の経歴書〔職員に関する変更の場合〕 (Word形式:45KB )
変更に係る提出書類について (PDF形式:73KB )

（4）地域包括支援センター廃止届出書

地域包括支援センター廃止届出書  (Word形式:31KB )

廃止に係る提出書類について (PDF形式:51KB )

（5）地域包括支援センターに準ずる者を配置する際の理由書

保健師に準ずる者（看護師） (Word形式:32KB )

主任介護支援専門員に準ずる者 (Word形式:38KB )

社会福祉士に準ずる者 (Word形式:32KB )

2　指定介護予防支援事業所関係

（1）指定介護予防支援事業所 指定及び更新申請書

指定申請書 (Excel形式:29KB )

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

付表 (Excel形式:19KB )

（指定・更新共通）チェックリスト (Excel形式:27KB )

【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:67KB )

【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )

【標準様式5】苦情処理 (Excel形式:12KB )

【標準様式7】介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (Excel形式:11KB )

誓約書・役員名簿 (Excel形式:956KB )

（2）指定介護予防支援事業所 変更届出書

変更届出書 (Excel形式:22KB )

付表 (Excel形式:19KB )

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表［職員に関する変更の場合］ (Excel形式:67KB )

経歴書 (Word形式:41KB )

誓約書・役員名簿 (Excel形式:953KB )　役員、管理者に変更が生じた場合

（3）指定介護予防支援事業所 廃止・休止・再開届出書

廃止・休止届 (Excel形式:22KB )

再開届 (Excel形式:19KB )