地域包括支援センター及び指定介護予防支援事業所関係

1　地域包括支援センター関係

（1）地域包括支援センター設置等計画事前申請書

地域包括支援センター設置等計画事前申請書

申請書 (Word形式:31KB )

事業計画書

　計画書  (Word形式:67KB )

申請者経歴書 (Word形式:41KB )

経歴書 (Word形式:41KB ) 

地域包括支援センター設置等計画事前申請書記載要領 (PDF形式:209KB )
添付書類について (PDF形式:72KB )

（2）地域包括支援センター設置の届出書

地域包括支援センター設置の届出書  (Word形式:42KB )

地域包括支援センターの届出に係る記載事項 (Word形式:97KB )
届出に係る添付書類一覧 (Word形式:31KB )
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:28KB )
平面図 (Excel形式:21KB )
職員の経歴書 (Word形式:45KB )

（3）地域包括支援センター変更届出書

地域包括支援センター変更届出書  (Word形式:175KB )

地域包括支援センターの届出に係る記載事項〔変更届出用〕 (Word形式:97KB )
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表〔職員に関する変更の場合〕  (Excel形式:23KB )
職員の経歴書〔職員に関する変更の場合〕 (Word形式:45KB )
変更に係る提出書類について (PDF形式:63KB )

（4）地域包括支援センター廃止届出書

地域包括支援センター廃止届出書  (Word形式:31KB )

廃止に係る提出書類について (PDF形式:51KB )

（5）地域包括支援センターに保健師に準ずる者（看護師）を配置する理由書

理由書 (Word形式:32KB )

2　指定介護予防支援事業所関係

（1）指定介護予防支援事業所 指定及び更新申請書

指定申請書 (Word形式:44KB )

指定更新申請書 (Word形式:53KB )

付表13　記載事項 (Word形式:45KB )

（指定・更新共通）チェックリスト (Excel形式:30KB )

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:103KB )

管理者経歴書 (Word形式:40KB )

平面図 (Excel形式:25KB )

設備・備品一覧表 (Word形式:29KB )

苦情処理 (Word形式:29KB )

誓約書・役員名簿 (Excel形式:953KB )

担当職員一覧 (Word形式:35KB )

（2）指定介護予防支援事業所 変更届出書

変更届出書 (Word形式:41KB )

付表13　記載事項 (Word形式:45KB )

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表［職員に関する変更の場合］ (Excel形式:103KB )

職員の経歴書 (Word形式:41KB )

誓約書・役員名簿 (Excel形式:953KB )　役員、管理者に変更が生じた場合

（3）指定介護予防支援事業所 廃止届出書

廃止・休止届 (Excel形式:25KB )

再開届 (Excel形式:22KB )