給付【居宅介護支援事業所等用】

サービス計画届出

居宅サービス計画作成依頼(変更）届出書（～令和６年１２月３１日）

様式 (Word形式:50KB )

居宅サービス計画作成依頼(変更）届出書（令和７年１月１日～）

様式 (Word形式:48KB )

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（～令和６年１２月３１日）
様式 (Word形式:55KB )

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（令和７年１月１日～）

様式 (Word形式:54KB )

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用）（～令和６年１２月３１日）

様式 (Word形式:54KB )

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用）（令和７年１月１日～）

様式 (Word形式:53KB )

介護予防支援事業所委託先の居宅介護支援事業所変更連絡票
申請書 (Excel形式:33KB )
記入例 (PDF形式:8KB )

給付管理連絡票
申請書 (Excel形式:58KB )

過誤申請

様式と介護給付費明細書の正と誤を提出ください。

※実地指導による過誤申請に関しては下記の確認表を併せて添付ください。

様式 (Excel形式:31KB )
様式記入例 (PDF形式:145KB )

確認表 (Word形式:17KB )

確認表記入例 (PDF形式:96KB )
案内 (PDF形式:99KB )

様式に記載する請求明細書様式やサービス種類コードは、介護保険サービス種類表から確認できます。

介護保険サービス種類表 (PDF形式:83KB )

短期入所サービス

短期入所サービス利用半数超過届出書
様式 (Word形式:18KB )

宿泊を伴わない短期入所サービスの利用を要する理由書
様式 (Word形式:46KB )

住宅改修・福祉用具購入・福祉用具貸与

0.佐賀中部広域連合介護保険等住宅改修の手引き（令和7年4月1日版）

様式 (PDF形式:302KB )

1.介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

様式 (Excel形式:41KB )

2.介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書（償還払い用）

様式 (Excel形式:43KB )

3.佐賀中部広域連合要介護者等住環境整備費助成申請書（受領委任払い用）

様式 (Excel形式:41KB )

4.佐賀中部広域連合要介護者等住環境整備費助成申請書（償還払い用）

様式 (Excel形式:43KB )

5.住宅改修が必要な理由書

様式 (Word形式:67KB )

6.住宅改修工事内訳書
様式 (Excel形式:33KB )（１ページ目） 
様式 (Excel形式:18KB )（２ページ目以降） 
記入例 (PDF形式:111KB )

7.住宅改修完了確認書

様式 (Word形式:31KB )

8.住宅改修の承諾書

様式 (Word形式:30KB )

9.住宅改修平面図

作成例 (PDF形式:1070KB )

10.介護保険居宅介護（予防）住宅改修費請求書

様式 (Word形式:52KB )

11.要介護者等住環境整備費助成金請求書

様式 (Word形式:48KB )

12.受領委任払い取扱施工事業者変更届出書
様式 (Word形式:36KB )

13.受領委任払い取扱施工事業者事業廃止（休止・再開）届出書
様式 (Word形式:32KB )

14.介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費の受領（受領委任払い）に係る預金口座届出書

様式 (Word形式:38KB )

15.佐賀中部広域連合要介護者等住環境整備事業受領委任払い方式に係る申出書

様式 (Word形式:28KB )

16.福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払い用）

様式 (Excel形式:41KB )

17.福祉用具購入費等支給申請書（償還払い用）

様式 (Excel形式:43KB )

18.福祉用具購入費等受領委任払い取扱販売事業者変更届出書

様式 (Word形式:36KB )

19.居宅介護福祉用具等購入費受領委任払いに係る預金口座届出書

様式 (Word形式:37KB )

20.介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請に伴う使用状況確認書
様式 (Word形式:36KB )
記入例 (PDF形式:110KB )

21.軽度者に対する福祉用具貸与を要する理由書

様式 (Word形式:28KB )

記入例 (PDF形式:787KB )

住宅改修支援

住宅改修支援手数料請求書
様式 (Word形式:36KB )

住宅改修支援実績報告書
様式 (Word形式:28KB )

住宅改修支援業務実績書
様式 (Word形式:51KB )

住宅改修支援振込口座申出書
様式 (Word形式:32KB )

住宅改修支援委任状
様式 (Word形式:33KB )