認定関係（申請書・主治医意見書）

認定申請関係

要介護保険（要介護・要支援）認定申請書

要介護（要支援）認定の代行申請を行う際に、ご提出ください。

様式は窓口にも置いています。

 

申請書 (Word形式:128KB )

　　「両面印刷」で印刷してください。
記載例 (PDF形式:431KB )

その他関連様式

要介護（要支援）認定取り下げ申請書

　現在、要介護（要支援）認定を申請中の方で、介護保険サービスの利用予定がなく、申請自体が不要になった際に、ご提出ください。

申請書 (Word形式:32KB )

記入例 (PDF形式:100KB ）

介護保険（要介護認定・要支援認定）取消届

　現在、要介護（要支援）認定をお持ちの方で、介護保険サービスの利用予定がなく、認定自体が不要になった際に、ご提出ください。
申請書 (Word形式:38KB )

認定結果通知等送付先（指定・解除・変更）届出書

　現在、要介護（要支援）認定を申請中の方で、認定結果通知等の送付先について申請した当初と変更する際に、ご提出ください。
届出書 (Excel形式:14KB )

主治医意見書関係

主治医意見書の記載について

県内医療機関

県内医療機関の主治医に記載を依頼する場合に、ご利用ください。

予診票

介護保険認定申請者の方へ(予診票表紙） (PDF形式:76KB )
介護保険・主治医意見書予診票 (Word形式:31KB )

意見書記載の依頼文

主治医意見書の記載について（県内用）  (PDF形式:149KB )

第2号被保険者の特定疾病について (PDF形式:187KB ) 

意見書作成料の請求

　県内医療機関の意見書作成料については、国民健康保険団体連合会へ請求してください。

佐賀県国民健康保険団体連合会のサイトはこちら（外部リンク）

県外医療機関

県外医療機関の主治医に記載を依頼する場合に、ご利用ください。

意見書記載の依頼文

主治医意見書の記載について（県外用） (PDF形式:169KB )

第2号被保険者の特定疾病について (PDF形式:187KB )

意見書作成料の請求

主治医意見書作成料請求書 (Word形式:64KB )

主治医意見書に関する参考資料　

主治医意見書記入の手引き (PDF形式:298KB )

特定疾病の選定基準の考え方 (PDF形式:274KB )
特定疾病にかかる診断基準 (PDF形式:552KB )

ケアプランのための情報開示関係

ケアプラン作成のために要介護認定等の資料提供を依頼する場合に、ご利用ください。

注意事項を必ずご確認ください。

　

要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）

 申出書 (Word形式:37KB )　

　「両面印刷」で印刷してください。

記入例 (PDF形式:122KB )

注意事項 (PDF形式:164KB ) 

調査委託関係

認定調査員異動申請（報告）書

　認定調査員に異動があった際に、ご提出ください。

認定調査員異動申請（報告）書 (Word形式:37KB )

認定調査委託請求関係

請求書 (Word形式:35KB )
認定調査実績報告書（鑑） (Word形式:29KB )

調査委託料請求明細書 (Excel形式:25KB )

認定調査委託料契約関係

委任状 (Word形式:19KB )
届出事項変更届 (Word形式:37KB )
口座振込み申出書 (Word形式:17KB ) (Word形式:17KB )

認定調査票（佐賀中部広域連合圏域外事業所用）

　佐賀中部広域連合の圏域外事業所向けの認定調査票様式です。

認定調査票 (Excel形式:113KB )