（事業対象者）基本チェックリスト

1　基本チェックリスト　

　総合事業によるサービス利用のみを希望し、かつ、要支援認定を省略し、事業対象者として簡易かつ迅速なサービス利用を希望される場合は、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」と併せて「基本チェックリスト」を地域包括支援センターから提出して下さい。

　　　　基本チェックリスト (PDF形式:211KB )

　　　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

2　事業対象者廃止届

　地域包括支援センターは、事業対象者のサービス提供時の状況や状態等の変化に応じ、適宜、基本チェックリストを実施し、状態が改善された場合は、事業対象者の廃止届を提出して下さい。

　　　　廃止届 (PDF形式:114KB )