事業者指定【変更・廃止・休止・更新等様式】R6.4.1以降
「事業所指定の変更等」に係る様式一覧
(1)変更届出書
変更届出書（居宅サービス事業所） (Excel形式:23KB )
変更届出書（地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所） (Excel形式:22KB )
変更届に係る添付資料等については、下記の「事業者更新」に係る申請様式をご利用ください。
(2)再開届出書
再開届出書（居宅サービス事業所） (Excel形式:19KB )
再開届出書（地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所） (Excel形式:19KB )
(3)廃止・休止届出書
廃止・休止届出書（居宅サービス事業所） (Excel形式:22KB )
廃止・休止届出書（地域密着型サービス事業所・居宅支援事業所） (Excel形式:22KB )
(4)指定辞退届
指定辞退届（居宅サービス事業所） (Excel形式:21KB )
指定辞退届（地域密着型サービス事業所・居宅支援事業所） (Excel形式:21KB )
(5)指定を不要とする旨の届出書
指定を不要とする旨の届出書 (Excel形式:20KB )
(6)協力医療機関に関する届出書
協力医療機関に関する届出書 (Excel形式:50KB )
【対象】（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設、地域密着型特定施設入居者生活介護
「事業者更新」に係る申請様式一覧
更新申請書（居宅サービス事業所） (Excel形式:28KB )
更新申請書（地域密着型サービス事業所・居宅支援事業所） (Excel形式:29KB )
申請手数料について (PDF形式:136KB )
添付書類は以下にあります。（各サービスごと）
添付書類
居宅サービス
訪問介護
【付表1】訪問介護 (Excel形式:29KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:24KB )
【標準様式1】勤務表（訪問介護） (Excel形式:107KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
訪問入浴介護（予防）
【付表1】訪問入浴介護 (Excel形式:20KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:25KB )
【標準様式1】勤務表（訪問入浴介護） (Excel形式:85KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:15KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書 (Excel形式:956KB )
訪問看護（予防）
【付表1】訪問看護 (Excel形式:27KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:26KB )
【標準様式1】勤務表（訪問看護） (Excel形式:103KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書 (Excel形式:956KB )
訪問リハビリテーション（予防）
【付表1】訪問リハビリ (Excel形式:27KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:23KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書 (Excel形式:956KB )
居宅療養管理指導（予防）
【付表1】居宅療養管理指導 (Excel形式:23KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:24KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書 (Excel形式:956KB )
通所介護
【付表1】通所介護 (Excel形式:48KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:24KB )
【標準様式1】勤務表（通所介護） (Excel形式:305KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:15KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
通所リハビリテーション（予防）
【付表1】通所リハビリ (Excel形式:24KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:27KB )
【標準様式1】勤務表（通所リハビリ） (Excel形式:302KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:15KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
短期入所生活介護（予防）
【付表1】短期生活（空床・特養併設） (Excel形式:35KB )
【付表1】短期生活（単独型） (Excel形式:33KB )
【付表1】短期生活（特養以外併設） (Excel形式:38KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:25KB )
【標準様式1】勤務表（短期入所生活介護） (Excel形式:320KB )
【標準様式1】勤務表（汎用） (Excel形式:135KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:15KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
短期入所療養介護（予防）
【付表1】短期入所療養介護 (Excel形式:35KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:26KB )
【標準様式1】勤務表（短期入所療養） (Excel形式:320KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:15KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
特定施設入居者生活介護（予防）
【付表1】特定施設 (Excel形式:26KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:28KB )
【標準様式1】勤務表（特定施設） (Excel形式:197KB )
【標準様式2】_受託居宅サービス事業所等 (Excel形式:14KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:15KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
福祉用具貸与（予防）
【付表1】福祉用具 (Excel形式:17KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:25KB )
【標準様式1】勤務表（福祉用具） (Excel形式:103KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
特定福祉用具販売（予防）
【付表1】特定福祉用具販売 (Excel形式:17KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:24KB )
【標準様式1】勤務表（福祉用具） (Excel形式:103KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
地域密着型サービス
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
【付表1】定期・随時訪問 (Excel形式:24KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:24KB )
【標準様式1】勤務表（定期・随時訪問） (Excel形式:190KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
夜間対応型訪問介護
【付表1】夜間対応訪問介護 (Excel形式:25KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:24KB )
【標準様式1】勤務表（夜間対応訪問介護） (Excel形式:178KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
地域密着型通所介護・療養通所介護
【付表1】地域密着通所介護 (Excel形式:43KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:22KB )
【標準様式1】勤務表（地域密着通所介護） (Excel形式:306KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
認知症対応型通所介護（予防）
【付表1】共用型 (Excel形式:50KB )
【付表1】単独・併設型 (Excel形式:45KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:25KB )
【標準様式1】勤務表（認知通所） (Excel形式:304KB )
【標準様式2】管理者経歴書 (Excel形式:17KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:14KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
小規模多機能型居宅介護（予防）
【付表1】小規模多機能 (Excel形式:35KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:30KB )
【標準様式1】勤務表（小規模多機能） (Excel形式:219KB )
【標準様式2】管理者経歴書 (Excel形式:17KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:14KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
認知症対応型共同生活介護（予防）
【付表1】認知症対応型共同生活 (Excel形式:25KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:30KB )
【標準様式1】勤務表（認知症対応型共同生活） (Excel形式:218KB )
【標準様式2】管理者経歴書 (Excel形式:17KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:14KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
地域密着型特定施設入居者生活介護
対象事業所なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
【付表1】地域密着型介護老人福祉施設 (Excel形式:31KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:32KB )
【標準様式1】勤務表（地域密着型介護老人福祉施設） (Excel形式:321KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:14KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
【付表1】看護小規模多機能 (Excel形式:37KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:29KB )
【標準様式1】勤務表（看護小規模多機能） (Excel形式:220KB )
【標準様式2】管理者経歴書 (Excel形式:17KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式4】設備・備品一覧表 (Excel形式:14KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
居宅介護支援事業所
居宅介護支援
【付表1】居宅介護支援 (Excel形式:19KB )
添付書類・チェックリスト (Excel形式:28KB )
【標準様式1】勤務表（居宅介護支援） (Excel形式:103KB )
【標準様式2】管理者経歴書 (Excel形式:17KB )
【標準様式3】平面図 (Excel形式:13KB )
【標準様式5】苦情処理の措置の概要 (Excel形式:12KB )
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
誓約書(Excel形式:956KB )
介護予防支援（居宅介護支援事業者が実施するもの）
【付表1】介護予防護支援 (Excel形式:19KB )
「添付書類・チェックリスト」 (Excel形式:27KB )
以下の様式は上記「居宅介護支援」の様式をご利用ください。
「勤務表」
「管理者経歴書」
「平面図」
「苦情処理の措置の概要」
「当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧」
「誓約書」
※令和6年4月1日から施行される介護保険法の一部改正により、地域包括支援センターの一定の関与を担保した上で、指定居宅介護支援事業者が保険者より指定を受けることで介護予防支援を実施することができるようになります。
このページに関するお問い合わせ
佐賀中部広域連合 給付課 指導係
電話：0952-40-1131
