| 様式番号 |
区分 |
様式の種類 |
介護予防訪問介護相当サービス
生活援助型訪問サービス |
介護予防通所介護
相当サービス
運動型通所サービス |
| 新規 |
更新 |
新規 |
更新 |
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様式
第1号
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共通 |
佐賀中部広域連合介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）指定（許可）申請書 (Word形式:62KB )
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● |
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様式
第2号
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共通 |
佐賀中部広域連合介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）指定（許可）更新申請書 (Word形式:67KB )
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● |
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付表
1－1
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訪問 |
第1号事業者（介護予防訪問介護相当サービス）指定に係る記載事項 (Word形式:53KB ) |
○ |
○ |
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付表
1－2
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訪問 |
第1号事業者（介護予防訪問介護相当サービス）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word形式:35KB ) |
○ |
○ |
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付表
2－1
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通所 |
第1号事業者（介護予防通所介護相当サービス）指定に係る記載事項 (Word形式:50KB ) |
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○ |
○ |
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付表
2－2
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通所 |
第1号事業者（介護予防通所介護相当サービス）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word形式:35KB ) |
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○ |
○ |
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別添1
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訪問 |
第1号事業者（介護予防訪問介護相当サービス）指定（許可）申請に係る添付書類一覧 (Word形式:45KB ) |
● |
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| 別添2 |
訪問 |
第1号事業者（介護予防訪問介護相当サービス）指定（許可）申請に係る添付書類一覧（介護予防訪問介護又は訪問介護の指定事業所の場合） (Word形式:50KB ) |
● |
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| 別添3 |
通所 |
第1号事業者（介護予防通所介護相当サービス）指定（許可）申請に係る添付書類一覧 (Word形式:47KB ) |
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● |
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| 別添4 |
通所 |
第1号事業者（介護予防通所介護相当サービス）指定（許可）申請に係る添付書類一覧（介護予防通所介護、通所介護又は地域密着型通所介護の指定事業所の場合） (Word形式:49KB ) |
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● |
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| 別添5 |
訪問 |
第1号事業者（介護予防訪問介護相当サービス）指定（許可）更新申請に係る添付書類一覧 (Word形式:40KB ) |
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● |
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| 別添6 |
訪問 |
第1号事業者（介護予防訪問介護相当サービス）指定（許可）更新申請に係る添付書類一覧（介護予防訪問介護又は訪問介護の指定事業所の場合） (Word形式:43KB ) |
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● |
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| 別添7 |
通所 |
第1号事業者（介護予防通所介護相当サービス）指定（許可）更新申請に係る添付書類一覧 (Word形式:44KB ) |
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● |
| 別添8 |
通所 |
第1号事業者（介護予防通所介護相当サービス）指定（許可）更新申請に係る添付書類一覧（介護予防通所介護、通所介護又は地域密着型通所介護の指定事業所の場合） (Word形式:45KB ) |
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参考様式
1
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共通 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:36KB ) |
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参考様式
2－1
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共通 |
管理者経歴書 (Excel形式:17KB ) |
○ |
○ |
○ |
○ |
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参考様式
2－2
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訪問 |
サービス提供責任者経歴書 (Excel形式:21KB ) |
○ |
○ |
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参考様式
3
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共通 |
平面図 (Excel形式:12KB ) |
○ |
○ |
○ |
○ |
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参考様式
4
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共通 |
設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB ) |
○ |
○ |
○ |
○ |
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参考様式
5
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共通 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel形式:11KB ) |
○ |
○ |
○ |
○ |
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参考様式
6
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通所 |
サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB ) |
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○ |
○ |
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参考様式
7
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共通 |
誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB ) |
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