佐賀中部広域連合 介護保険

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各種申請書

総合事業申請書一覧

(1)総合事業に係る事業所申請(指定・更新)について

総合事業に係る事業所申請(指定・更新)について (PDF形式:605KB )

(2)申請(指定・更新)に係る様式

様式番号 区分 様式の種類 介護予防訪問介護相当サービス
生活援助型訪問サービス
介護予防通所介護
相当サービス
運動型通所サービス
新規 更新 新規 更新

様式

第1号

共通

佐賀中部広域連合介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定(許可)申請書 (Word形式:62KB )

   

様式

第2号

共通

佐賀中部広域連合介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定(許可)更新申請書 (Word形式:67KB )

   

付表

1-1

訪問 第1号事業者(介護予防訪問介護相当サービス)指定に係る記載事項 (Word形式:53KB ) ○     

付表

1-2

訪問 第1号事業者(介護予防訪問介護相当サービス)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word形式:35KB ) ○     

付表

2-1

通所 第1号事業者(介護予防通所介護相当サービス)指定に係る記載事項 (Word形式:50KB )    

付表

2-2

通所 第1号事業者(介護予防通所介護相当サービス)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Word形式:35KB )    

別添1

訪問 第1号事業者(介護予防訪問介護相当サービス)指定(許可)申請に係る添付書類一覧 (Word形式:45KB )      
別添2 訪問 第1号事業者(介護予防訪問介護相当サービス)指定(許可)申請に係る添付書類一覧(介護予防訪問介護又は訪問介護の指定事業所の場合) (Word形式:50KB )      
別添3 通所 第1号事業者(介護予防通所介護相当サービス)指定(許可)申請に係る添付書類一覧 (Word形式:47KB )     ●   
別添4 通所 第1号事業者(介護予防通所介護相当サービス)指定(許可)申請に係る添付書類一覧(介護予防通所介護、通所介護又は地域密着型通所介護の指定事業所の場合) (Word形式:49KB )      
別添5 訪問 第1号事業者(介護予防訪問介護相当サービス)指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧 (Word形式:40KB )      
別添6 訪問 第1号事業者(介護予防訪問介護相当サービス)指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧(介護予防訪問介護又は訪問介護の指定事業所の場合) (Word形式:43KB )      
別添7 通所 第1号事業者(介護予防通所介護相当サービス)指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧 (Word形式:44KB )      
別添8 通所 第1号事業者(介護予防通所介護相当サービス)指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧(介護予防通所介護、通所介護又は地域密着型通所介護の指定事業所の場合) (Word形式:45KB )      

参考様式

1

共通 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel形式:36KB )

参考様式

2-1

共通 管理者経歴書 (Excel形式:17KB )

参考様式

2-2

訪問 サービス提供責任者経歴書 (Excel形式:21KB )    

参考様式

3

共通 平面図 (Excel形式:12KB )

参考様式

4

共通 設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

参考様式

5

共通 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel形式:11KB )

参考様式

6

通所 サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )    

参考様式

7

共通 誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

・表中「●」については省略できないものとする。また、「○」について、条件により一部省略できるものとする。

(3)体制届に係る様式

体制等に関する届出書 (Excel形式:58KB )

体制等状況一覧表 (Excel形式:294KB )

別紙(添付書類) (Excel形式:551KB )

(4)その他様式等

変更届出書 (Excel形式:25KB )

再開届出書 (Excel形式:22KB )

廃止・休止届出書 (Excel形式:25KB )


このページに関するお問い合わせ

佐賀中部広域連合 給付課 指導係

電話:0952-40-1131

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