介護保険　高額医療・高額介護合算制度にかかる 自己負担額証明書の交付申請について

　高額医療・高額介護合算制度において、支給申請する場合、下表の色のついた部分に該当する方は、医療保険や介護保険の自己負担額証明書を該当する市町村において発行してもらい、計算期間末日現在加入の医療保険者に提出する必要がある場合があります。

佐賀中部広域連合における介護保険自己負担額証明書の申請のしかた

佐賀中部広域連合及び構成市町介護保険担当窓口または、郵送での申請書を受け付けています。
なお、自己負担額証明書の発行には、事務の都合上、1か月以上かかる場合がありますのでご了承ください。

※総合事業利用分についても、同じ申請書で受付し、自己負担額証明書を発行します。

窓口

窓口には申請書がありますので、記入方法については担当者におたずねください。

郵送

郵送での申請は、記入例に従い、以下の手順で申請してください。

（1） 「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に記入例を見ながら記入・押印します。

申請書 (Excel形式:283KB )
記入例 (PDF形式:227KB )

ただし、ご本人が死亡されている場合は、相続人代表者が申請者になります。この場合、申請書のほかに、「介護保険給付費等に係る支給申請者変更届」を添付しなければなりません。

介護保険給付費等に係る支給申請者変更届 (Word形式:49KB )

　
（2）やむをえない理由により、申請者の口座以外の口座を指定される場合は、「委任状」が必要です。

委任状 (Word形式:30KB )
　
（3）佐賀中部広域連合　給付課　宛に郵送します。
【送り先】
〒840-0826　佐賀市白山二丁目1番12号　佐賀中部広域連合　給付課

高額医療高額介護合算制度とは？

高額医療高額介護合算制度とは？ (PDF形式:383KB )