佐賀中部広域連合 介護保険

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各種申請書

給付関係

介護保険負担割合

介護保険負担割合証の交付について(被保険者証等再交付申請書)
申請書 (Word形式:50KB )
記入例 (PDF形式:183KB )
記入要領 (PDF形式:120KB )

住宅改修・福祉用具購入

住宅改修・福祉用具購入費支給申請について
様式 (Word形式:32KB )

高額介護サービス費

高額介護サービス費について
案内 (PDF形式:272KB )


高額介護(予防)サービス費等給付に係る口座変更届
様式 (Word形式:47KB )
記入例 (PDF形式:219KB )
記入要領 (PDF形式:100KB )


介護保険基準収入額適用申請書
申請書 (Word形式:38KB )


高額介護(予防)サービス費(年間上限分)等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請書 (Excel形式:265KB )
記入例 (PDF形式:194KB )
案内 (PDF形式:231KB )

償還払い

介護保険介護サービス費等支給申請書(償還払い用)
申請書 (Word形式:60KB )


介護保険特例介護サービス費等支給申請書(償還払い用)
申請書 (Word形式:60KB )

減免、負担限度額

災害等による利用者負担額減額・免除認定申請書
様式 (Word形式:70KB )


介護保険負担限度額認定申請書(更新申請書関係)

更新申請書 (Excel形式:73KB )

記載例 (PDF形式:250KB )

更新のお知らせについて (PDF形式:176KB )


新規申請書関係

 申請書 (Excel形式:73KB )

  記載例 (PDF形式:250KB )

 申請について (PDF形式:163KB )


介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除認定申請書
申請書 (Word形式:67KB )

特定入所者介護サービス費特例減額措置について
案内 (PDF形式:112KB )


訪問介護利用者負担額減額申請書
様式 (Word形式:42KB )

高額医療・高額介護合算制度

高額医療・高額介護合算制度とは?  (PDF形式:383KB ) 
自己負担額証明書の交付申請について


高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請書 (Excel形式:283KB )

給付共通

介護保険給付等に係る支給申請者変更届
様式 (Word形式:49KB )
記入例 (PDF形式:210KB )
記入要領 (PDF形式:115KB )


委任状
様式 (Word形式:30KB )
記入例 (PDF形式:178KB )
記入要領 (PDF形式:159KB )

このページに関するお問い合わせ

佐賀中部広域連合 給付課 給付係

電話:0952-40-1134

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