認定関係

認定申請関係

要介護保険（要介護・要支援）認定申請書

要介護（要支援）認定の申請を行う際に、ご提出ください。

様式は窓口にも置いています。

申請書 (Word形式:129KB )

　　「両面印刷」で印刷してください。
記入例 (PDF形式:439KB )

第二号被保険者(40歳から64歳まで)の医療保険資格情報の確認資料について

　マイナ保険証を基本とする仕組みに移行することから、第二号被保険者の医療保険加入関係の確認方法が変更となりました。申請の際は、申請書の「医療保険」欄をご記入いただくとともに、確認資料として(1)有効期限内の医療保険被保険者証の写し、(2)マイナポータルからダウンロードした医療保険の資格確認画面、(3)「資格情報のお知らせ」の写し、(4)「資格確認書」の写しのうち、いずれか一点を添付してください。

その他関連様式

要介護（要支援）認定取り下げ申請書

　現在、要介護（要支援）認定を申請中の方で、介護保険サービスの利用予定がなく、申請自体が不要になった際に、ご提出ください。

申請書 (Word形式:32KB )

記入例 (PDF形式:100KB ）

介護保険（要介護認定・要支援認定）取消届

　現在、要介護（要支援）認定をお持ちの方で、介護保険サービスの利用予定がなく、認定自体が不要になった際に、ご提出ください。
申請書 (Word形式:38KB )