認定関係
認定申請関係
要介護保険(要介護・要支援)認定申請書
要介護(要支援)認定の申請を行う際に、ご提出ください。
様式は窓口にも置いています。
申請書 (Word形式:128KB )
「両面印刷」で印刷してください。
記載例 (PDF形式:431KB )
その他関連様式
要介護(要支援)認定取り下げ申請書
現在、要介護(要支援)認定を申請中の方で、介護保険サービスの利用予定がなく、申請自体が不要になった際に、ご提出ください。
申請書 (Word形式:32KB )
記入例 (PDF形式:100KB )
介護保険(要介護認定・要支援認定)取消届
現在、要介護(要支援)認定をお持ちの方で、介護保険サービスの利用予定がなく、認定自体が不要になった際に、ご提出ください。
申請書 (Word形式:38KB )
このページに関するお問い合わせ
佐賀中部広域連合 認定審査課 認定調整係
電話:0952-40-1132