佐賀中部広域連合 介護保険

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各種申請書

認定関係

認定申請関係

介護保険(要介護・要支援)認定申請書

要介護(要支援)認定の申請を行う際に、ご提出ください。

様式は窓口にも置いています。

 

申請書 (Word形式:126KB )

  「両面印刷」で印刷してください。
記載例 (PDF形式:451KB )

その他関連様式

要介護(要支援)認定取り下げ申請書

 現在、要介護(要支援)認定を申請中の方で、介護保険サービスの利用予定がなく、申請自体が不要になった際に、ご提出ください。

申請書 (Word形式:32KB )

記入例 (PDF形式:100KB )


介護保険(要介護認定・要支援認定)取消届

 現在、要介護(要支援)認定をお持ちの方で、介護保険サービスの利用予定がなく、認定自体が不要になった際に、ご提出ください。
申請書 (Word形式:38KB )


認定結果通知等送付先(指定・解除・変更)届出書

 現在、要介護(要支援)認定を申請中の方で、認定結果通知等の送付先について申請した当初と変更する際に、ご提出ください。
届出書 (Excel形式:14KB )


このページに関するお問い合わせ

佐賀中部広域連合 認定審査課 認定調整係

電話:0952-40-1132

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