佐賀中部広域連合 介護保険

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ホーム>介護保険>各種申請書>事業者向け>事業者指定関係>事業者指定【変更・廃止・休止・更新等様式】

各種申請書

事業者指定【変更・廃止・休止・更新等様式】

「事業所指定の変更等」に係る様式一覧

(1)変更届出書 (Excel形式:25KB )

   変更届に係る添付資料等については、下記の「事業者更新」に係る申請様式をご利用ください。


(2)再開届出書 (Excel形式:22KB )


(3)廃止・休止届出書(Excel形式:25KB )


(4)指定辞退届(Excel形式:23KB )


(5)指定を不要とする旨の届出書(Excel形式:22KB )

「事業者更新」に係る申請様式一覧

申請手数料について (PDF形式:67KB )

勤務形態一覧表(汎用) (Excel形式:138KB )

訪問介護

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表1】記載事項・添付書類 (Excel形式:41KB )

【参考様式1】勤務形態(訪問介護) (Excel形式:108KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】経歴書 (Excel形式:21KB )

訪問入浴介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表2】記載事項・添付資料 (Excel形式:36KB )

【参考様式1】勤務形態(訪問入浴介護) (Excel形式:86KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

訪問看護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表3】記載事項・添付資料 (Excel形式:43KB )

【参考様式1】勤務形態(訪問看護) (Excel形式:103KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

訪問リハビリテーション(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表4】記載事項・添付資料 (Excel形式:38KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

居宅療養管理指導(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表5】記載事項・添付資料 (Excel形式:40KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

通所介護

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表6】記載事項・添付資料 (Excel形式:40KB )

【参考様式1】勤務形態(通所介護) (Excel形式:306KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )

通所リハビリテーション(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表7】記載事項・添付資料 (Excel形式:40KB )

【参考様式1】勤務形態(通所リハ) (Excel形式:302KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )

短期入所生活介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表8-1】記載事項・添付資料 (Excel形式:43KB )

【付表8-2】記載事項・添付資料 (Excel形式:43KB )

【付表8-3】記載事項・添付資料 (Excel形式:45KB )

【参考様式1】勤務形態(短期入所生活介護) (Excel形式:321KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

短期入所療養介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表9】記載事項・添付資料 (Excel形式:39KB )

【参考様式1】勤務形態(1)(短期入所療養介護・介護老人保健施設) (Excel形式:321KB )

【参考様式1】勤務形態(2)(短期入所療養介護・介護療養型) (Excel形式:318KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

特定施設入居者生活介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表10】記載事項・添付資料 (Excel形式:44KB )

【参考様式1】勤務形態(特定施設) (Excel形式:198KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式5】受託居宅サービス事業者等 (Excel形式:14KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

福祉用具貸与(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表11】記載事項・添付資料 (Excel形式:35KB )

【参考様式1】勤務形態(福祉用具貸与) (Excel形式:103KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

特定福祉用具販売(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:26KB )

【付表12】記載事項・添付資料 (Excel形式:34KB )

【参考様式1】勤務形態(特定福祉用具販売) (Excel形式:103KB )

【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表7】記載事項・添付資料 (Excel形式:37KB )

【参考様式1】勤務形態(定期巡回・臨時対応型) (Excel形式:191KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

夜間対応型訪問介護

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表1】記載事項・添付資料 (Excel形式:38KB )

【参考様式1】勤務形態(夜間対応型) (Excel形式:178KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

地域密着型通所介護・療養通所介護

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表9】記載事項・添付資料 (Excel形式:34KB )

【参考様式1】勤務形態(地密通所) (Excel形式:306KB )

【参考様式1】勤務形態(療養通所) (Excel形式:291KB )

【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )

認知症対応型通所介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表2-1】記載事項・添付資料(単独型・併設型) (Excel形式:43KB )

【付表2-2】記載事項・添付資料(共用型) (Excel形式:44KB )

【参考様式1】勤務形態(認知症通所) (Excel形式:305KB )

【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )

小規模多機能型居宅介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表3】記載事項・添付資料 (Excel形式:51KB )

【参考様式1】勤務形態(小多機) (Excel形式:219KB )

【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

認知症対応型共同生活介護(予防)

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表4】記載事項・添付資料 (Excel形式:44KB )

【参考様式1】勤務形態(認知症共同) (Excel形式:218KB )

【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

地域密着型特定施設入居者生活介護

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表5】記載事項・添付資料 (Excel形式:42KB )

【参考様式1】勤務形態(地密特定) (Excel形式:198KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表6】記載事項・添付資料 (Excel形式:50KB )

【参考様式1】勤務形態(地密介護福祉施設) (Excel形式:321KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表8】記載事項・添付資料 (Excel形式:54KB )

【参考様式1】勤務形態(看多機) (Excel形式:220KB )

【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

居宅介護支援

指定更新申請書 (Excel形式:28KB )

【付表10】記載事項・添付資料 (Excel形式:39KB )

【参考様式1】勤務形態(居宅介護支援) (Excel形式:104KB )

【参考様式2】管理者の経歴 (Word形式:41KB )

【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )

【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )

【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )

【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )

このページに関するお問い合わせ

佐賀中部広域連合 給付課 指導係

電話:0952-40-1131

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