事業者指定【変更・廃止・休止・更新等様式】
「事業所指定の変更等」に係る様式一覧
(1)変更届出書 (Excel形式:25KB )
変更届に係る添付資料等については、下記の「事業者更新」に係る申請様式をご利用ください。
(2)再開届出書 (Excel形式:22KB )
(3)廃止・休止届出書(Excel形式:25KB )
(4)指定辞退届(Excel形式:23KB )
(5)指定を不要とする旨の届出書(Excel形式:22KB )
「事業者更新」に係る申請様式一覧
申請手数料について (PDF形式:67KB )
勤務形態一覧表(汎用) (Excel形式:138KB )
訪問介護
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表1】記載事項・添付書類 (Excel形式:41KB )
【参考様式1】勤務形態(訪問介護) (Excel形式:108KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】経歴書 (Excel形式:21KB )
訪問入浴介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表2】記載事項・添付資料 (Excel形式:36KB )
【参考様式1】勤務形態(訪問入浴介護) (Excel形式:86KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
訪問看護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表3】記載事項・添付資料 (Excel形式:43KB )
【参考様式1】勤務形態(訪問看護) (Excel形式:103KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
訪問リハビリテーション(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表4】記載事項・添付資料 (Excel形式:38KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
居宅療養管理指導(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表5】記載事項・添付資料 (Excel形式:40KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
通所介護
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表6】記載事項・添付資料 (Excel形式:40KB )
【参考様式1】勤務形態(通所介護) (Excel形式:306KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )
通所リハビリテーション(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表7】記載事項・添付資料 (Excel形式:40KB )
【参考様式1】勤務形態(通所リハ) (Excel形式:302KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )
短期入所生活介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表8-1】記載事項・添付資料 (Excel形式:43KB )
【付表8-2】記載事項・添付資料 (Excel形式:43KB )
【付表8-3】記載事項・添付資料 (Excel形式:45KB )
【参考様式1】勤務形態(短期入所生活介護) (Excel形式:321KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
短期入所療養介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表9】記載事項・添付資料 (Excel形式:39KB )
【参考様式1】勤務形態(1)(短期入所療養介護・介護老人保健施設) (Excel形式:321KB )
【参考様式1】勤務形態(2)(短期入所療養介護・介護療養型) (Excel形式:318KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
特定施設入居者生活介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表10】記載事項・添付資料 (Excel形式:44KB )
【参考様式1】勤務形態(特定施設) (Excel形式:198KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式5】受託居宅サービス事業者等 (Excel形式:14KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
福祉用具貸与(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表11】記載事項・添付資料 (Excel形式:35KB )
【参考様式1】勤務形態(福祉用具貸与) (Excel形式:103KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
特定福祉用具販売(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:26KB )
【付表12】記載事項・添付資料 (Excel形式:34KB )
【参考様式1】勤務形態(特定福祉用具販売) (Excel形式:103KB )
【参考様式2】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式3】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式4】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表7】記載事項・添付資料 (Excel形式:37KB )
【参考様式1】勤務形態(定期巡回・臨時対応型) (Excel形式:191KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
夜間対応型訪問介護
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表1】記載事項・添付資料 (Excel形式:38KB )
【参考様式1】勤務形態(夜間対応型) (Excel形式:178KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
地域密着型通所介護・療養通所介護
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表9】記載事項・添付資料 (Excel形式:34KB )
【参考様式1】勤務形態(地密通所) (Excel形式:306KB )
【参考様式1】勤務形態(療養通所) (Excel形式:291KB )
【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )
認知症対応型通所介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表2-1】記載事項・添付資料(単独型・併設型) (Excel形式:43KB )
【付表2-2】記載事項・添付資料(共用型) (Excel形式:44KB )
【参考様式1】勤務形態(認知症通所) (Excel形式:305KB )
【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表 (Excel形式:16KB )
小規模多機能型居宅介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表3】記載事項・添付資料 (Excel形式:51KB )
【参考様式1】勤務形態(小多機) (Excel形式:219KB )
【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
認知症対応型共同生活介護(予防)
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表4】記載事項・添付資料 (Excel形式:44KB )
【参考様式1】勤務形態(認知症共同) (Excel形式:218KB )
【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
地域密着型特定施設入居者生活介護
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表5】記載事項・添付資料 (Excel形式:42KB )
【参考様式1】勤務形態(地密特定) (Excel形式:198KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表6】記載事項・添付資料 (Excel形式:50KB )
【参考様式1】勤務形態(地密介護福祉施設) (Excel形式:321KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表8】記載事項・添付資料 (Excel形式:54KB )
【参考様式1】勤務形態(看多機) (Excel形式:220KB )
【参考様式2】管理者の経歴 (Excel形式:17KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式4】設備・備品等一覧表 (Excel形式:13KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
居宅介護支援
指定更新申請書 (Excel形式:28KB )
【付表10】記載事項・添付資料 (Excel形式:39KB )
【参考様式1】勤務形態(居宅介護支援) (Excel形式:104KB )
【参考様式2】管理者の経歴 (Word形式:41KB )
【参考様式3】平面図 (Excel形式:12KB )
【参考様式5】苦情処理 (Excel形式:11KB )
【参考様式6】誓約書・役員等名簿 (Excel形式:953KB )
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excel形式:11KB )
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佐賀中部広域連合 給付課 指導係
電話:0952-40-1131